德国Raphaelsklinik Münster就坐落在国际花园城市明斯特市中心，是一所漂亮的医院，其外观为新、老建筑巧妙地融合在一起，但看起来和谐而又统一。Raphaelsklinik Münster的消化内科是德国北-威州的消化内镜诊断和治疗中心。我作为访问学者，于今年5月到7月前往明斯特市中心医院进行交流访问。在学习工作期间，有幸能够在临床第一线直接接触病人和深入学习德国先进的内镜技术，感触颇深。他们的做法有许多值得我们借鉴的地方。

一、医院概况

明斯特城开始于公元125年阿河河畔山丘上一座修道院。在明斯特这样一座历史名城，新、老建筑被巧妙地融合在一起，和谐而又统一，使得古老的教堂和富丽堂皇的宫殿看上去没有一点孤立扎眼的感觉。市内古迹众多、绿树葱茏、郊外一派田园风光。今天的明斯特生机勃勃、充满魅力，这在很大程度上得益于它保留了中世纪市中心的迷人风貌。或许可以认为，明斯特的保护之完好超出了德国的任何一座城市，被喻为北-威州跳动的心脏。

首任联邦总统豪伊斯称赞明斯特是德国最美丽的城市。此外，明斯特还是德国古老的大学城之一，典型的学生酒吧随处可见。2004年，由联合国环境规划署和国际公园协会联合举办的世界上生活品质最高的城市评比中，德国明斯特市在20万到70万人口的城市评比中获得金奖。

明斯特大学的理科和医学是全欧闻名的。曾经戈尔巴乔夫的夫人赖莎患白血病生命垂危时，德国政府为赖莎选择的医院就是明斯特大学医学院。我去的这家医院Raphaelsklinik Münster虽隶属政府，但应该较确切说是一个教会集团制医院，创建于1808年，现有700多名职工，13名专家，316个床位。1998年成为明斯特大学的附属教学医院，承担科研教学任务，医院职工部分属明斯特政府医生，部分属医院聘用医生。医院消化内科是德国北-威州的消化内镜诊断和治疗中心，也是北-威州80多家医院内镜临床调查研究中心。

二、科室管理

医院基本单位是临床科室，实际上医院真正管理和财权在科主任手里。科主任负责科室的行政、医疗、人事及经营管理工作。对科主任挑选非常严格。当某一科室老主任临近退休时，医院便开始着手在世界范围内选拔下一任主任。由于科主任必须会德语，因此选拔范围一般是在德语区内。科主任一旦就位，就可以做到责、权、利一体化，但又受到院方和科室工作人员的监督。医院为了稳定医护队伍，原则上只要经营好，不亏损，医疗质量有保障,病人满意，医护人员尽职尽责，技术稳定，一般不会解聘。为了稳住名望大的科主任及专家，医院还专门为他们设立私人病房，容许他们收治私人病人。私人病房收入由科主任与医院分成。另外，每位科主任均配有专职秘书，负责接待病人、处理信函、安排病人的检查、转科、出院、发出病危或死亡通知书和打印医疗文件等日常工作。由于科室实行秘书制，使医生、护士减少了许多非技术性的工作负担，专心于医疗工作，保证医疗、护理质量。医院的床位是一定的，但各科室的床位和人员编制则是相对不固定的，这样一来，科室压力大，迫使科室领导及工作人员尽责尽力工作，若科室经营不好，社会效益及经济效益差，院方及科室员工利益受损，院方可减少该科床位和编制。现Raphaelsklinik Münster消化内科的主任是去年接任的Dr.U.Peitz，副主任Dr.kühlkamp，Dr.U.Peitz负责整个科室的工作。整个科室注重团队精神。

三、医生资格

德国医学学制一般是6年，符合上大学资格的人都可以攻读医学专业，但淘汰率较高，最后能毕业的不多，毕业后获医学博士学位（MD）。毕业后还必须在公立医院工作六年，方可正式单独行医，其中前3年各科轮转，后3年定项定科学习。一部分留在公立医院，一部分分流到其它私人医院。所以是医生，就是博士。但医学博士毕业后，不一定能成为医生。因为，医生的职位是有限的，任职资格也非常不容易获取。由于医生有良好的道德操守，社会地位高，经济收入也较丰厚。所以，收红包的现象是绝对不会发生的。获得医学博士的人，还可以继续攻读下一个学位，Ph.D。由于Ph.D偏向实验室和科研，而且辛苦，德国人一般不愿意再去攻读Ph.D，多是外国人读。德国没有博士后这一说法，在德文里也找不出博士后单词。现Raphaelsklinik Münster消化内科下有5－6名MD，也就是我们这里的住院医生，分管病人。

四、职称

德国职称简单，并不是所有人、所有行业都要评职称。医院只有临床医生有职称，分两级：主治医师（OA）和住院医师。由于Raphaelsklinik Münster是教学医院，大学也给医院评教学职称，分为教授（Prof）和助理教授(PD)。教学职称评定也不复杂，主要是根据其发表的论文质和量决定的。根据影响程度决定杂志级别。有时在一般刊物上发表10篇论文不如在有影响杂志发表1篇论文管用。德国医学杂志并不多，一般有影响的论文还是要在国外英文杂志上发表。由于教授职称要求严格，德国医院教授很少，每个科室可能有1-2位。有相当多科室甚至没有教授。有教授头衔的医生非常受人尊重，科室主任常常是教授担任，往往介绍科室时，首先介绍教授，科室的指路牌也是将教授的名字挂在前面。Raphaelsklinik Münster消化内科的主任Dr.U.Peitz就是professor，在医院里要找消化科和内窥镜室，指路牌上打头都会写professor Dr.U.Peitz。

五、医患关系

医院很少与病人发生矛盾和冲突。需要付诸法律解决的纠纷极少。一方面德国医院，以病人为中心的意识很强，体现在整个医疗服务过程的方方面面。从病房建筑的设计到病床和病室内物品的摆放，处处体现出病人的中心地位，如医院每个病房不会有超过3个病人现象。在治疗方案的选择上，即使病人的选择是错误的，医院也只能通过做解释工作来尽量解决。医生良好的技术水平和尽职尽责工作态度，减少了患者对医院和医生误会。病人的任何的合法权益，院方将尽力地为患者保护。任何时候都不得向外泄露病人姓名和病情。完善的医疗保险和支付制度，以及严格的职业性自律，减少了医护人员同病人直接磨擦。德国医院对每一种疾病诊疗和每一种操作技术都制订了指引，按章执行，并且引进美国式的诊断相关分类法的部分付款方式及给病人须治疗的证明书；积极推进门诊治疗来减少病人住院天数。经联邦医疗保险公司、医师协会同行审评组织审查规定不必要治疗的范围；制定不同病种所需治疗费用的范围，如医院或医师的治疗超过该病种支付额度的，用累计扣分来限制付款；冻结德国的药价及使用强制性药品价格，药品价格的变化一般须经联邦医疗保险公司、医师协会、卫生部门审查制定。而且患者本身也都具有较高文化素养，都能配合医护人员的治疗。在Raphaelsklinik Münster消化内科医生在给病人作任何检查如B超、内窥镜检查，都会先脱下白大褂，与病人握手致意后再操作，而且操作之前会和病人作良好的沟通谈话（以聊天谈话的形式说明检查的目的、过程和可能的并发症）。所有的内窥镜检查都实行无痛麻醉，以减少病人痛苦。德国医院病人入院首先由医生进行常规抽血检查，如病人需要输液，医生抽完血就将抽血针头留置在血管里，输液时由护士直接接上输液，输完液后用肝素稀释液5～10ml冲洗、保留，1根留置针头可保留7～14天，免去病人每天静脉穿刺的痛苦，同时也减轻了工作量。另外，留置针头的最大优点是抗生素的应用，医生严格按照抗生素在血液的浓度每4h或每8h或每12h静脉注射1次。这种合理用药，大大提高了抗生素的效力。病人入院后极为人性化服务，一般进院后进行任何检查都有护士全程接送和监测，所以，德国医院所有的病人都自动“无陪”，家属对医院怀有极大的信任感。走进病房，让人有一种温馨、祥和的感觉，墙壁是淡黄色或乳白色，墙壁挂着许多精美的名画，淡蓝色或橙色的窗帘，白榉色的大衣柜，能伸能屈的多功能床头柜（多配置和护士站对讲系统及外线电话）构成了病房的特殊风景。

六、门诊

医院没有专门的门诊大楼。普通病人一般到社区或私人诊所（家庭医生）诊治。只是需要专科处理时才转到医院各专科。因此所谓门诊实际是各专科的专科门诊，有时设在病房内，有时在医院外某一地方。门诊与病房一条龙管理。医院没有专门的门诊管理机构。

七、医院信息化建设

Raphaelsklinik MünsterHIS系统非常完善。硬件环境和设备档次都是非常高的。启动工作站千余台，有多个中心服务器和数百个部门级服务器，采用的微软产品。由于HIS系统完善，计算机网络系统的应用，大大提高了医院的经营和管理水平与效率。从预约挂号、处方用药、药品存放到科室收容、床位周转及医疗文书的书写、资源的管理和保存都是通过计算机网络系统处理的。同时，医院对各科室的医疗和财务状况的了解与监管也是通过计算机网络系统进行的。医生可以从网上获取检查或检验报告信息后复制到病历中，病人的检查单和检验单都不需要出报告的人员签名后送到医生手中。这个过程是医生签名负责的。

八、医疗保险体制

德国的医疗保险制度比较健全；每个人必须按章交纳医疗保险费。我们作为外国访问人员在德国短期居留也要交纳保险费（否则也签证不出）。德国医疗保险费用比较高，各人收入不同，交医疗保险也不同，收入高者交的多，但享受的保险服务也不同，但基本医疗保险都是一样的。法律规定：有工作单位的，单位负责支付一半，没有工作单位的，国家负责支付一半；其余部分个人支付。医疗保险是德国人基本消费支出。但如果投保人生病，医保回报也相当高。一个病人或许根本不知道他的医疗消费到底有多少，他只需要得到最好的医疗服务。医院会与医保公司联系医疗费用的有关事宜。德国医疗保险公司实行按病种标准定额付费，一般医师应在尽量短的时间内安排各种检查、治疗。由于德国医疗收费非常昂贵，很难想象在没有医疗保险情况，在德国接受医疗服务。但医生完全是从医疗的角度去诊治病人，而不用担心病人因经济问题付不起医疗费，可以说德国是欧洲全民医疗福利最好的国家之一。医务人员薪资报酬不与医疗收入挂钩，而是按不同的职位、职称等要素获取相应的报酬。医院的盈亏与医务、工作人员无直接的关系，只与投资人以及投资人委派的医院经营管理人员有关。

九、业务培养

医院十分重视对青年医生的业务素质培养。同样要修满学分。我所在的消化内科每周都有两次讨论会，或专题讲座，由科内高年资医生，或请国内著名专家主讲。科室内医生每人要签到。科室十分重视临床实际操作能力的训练。如：对临床工作6年内，由主任统一安排到内科有关临床辅助科室定期培训，参加实际工作，如：心电生理、心功能负荷实验、肺功能、生化免疫检测、超声检查及彩色多普勒检查、各种内窥镜检查术等从事专科业务工作。工作6年以上或主治医师及主任均要参加本专业的诊断检查室工作，并有一定工作量。如消化内科，其中项目有：超声检查及彩色多普勒检查、肝穿活检、各种消化内镜检查和治疗等。因此消化内科医生一般都会除专科操作，还会气管切开、超声波检查、体外插管造影、血液透析置管、腹透插管，甚至还会纤维支气管内窥镜检查。通过上述实际工作开展有关科研。通过密切围绕临床工作为中心环节进行人才培养，是德国长期以来证明的行之有效的医院管理方法。

十、人事管理

科室人员组成主要由科室主任、秘书、医师、护士、清洁工人和打字员。科室有最终人事权，科主任一般配设负责人力资源的助理。一个病区或治疗单位一般设一名主治医师，若干名住院医师。医生的工作量很大，一般要管15～20个病人，负责观察并记录病情变化、开医嘱、手术，各种操作。每天抽血、静脉注射也是医师的工作。护士只是进行肌肉、皮下注射，配药、发药、生活护理等工作。由于德国医疗保险公司实行按病种标准定额付费，一般医师应在尽量短的时间内安排各种检查、治疗。因此医师加班加点的工作是常事，而且内窥镜、Ｂ超、Ｘ光等仪器的使用比率很高，以加强检查、治疗的效率，减少住院时间、缩短平均住院日，节约开支，减少成本。通过科学管理和竞争，鼓励员工调整工作时间，提高工作效率和尽职尽责地投入本职工作。降低人事成本。因此如何鼓励医师搞好医患关系,提高疗效,多管理病人,必须合理安排人力资源,才能降低人事成本。

由于医师的工资较其他行业要高，如何让医师尽可能减少书写各种医疗文件的时间，有更多的时间处理病人；科室聘请电脑打字员在写字室工作，医师书写病历或出具检查报告只须去医生办公室通过小的录音机介绍病情及检查、治疗过程，电脑打字员打印，然后病历会在24ｈ内到医师的电脑上显示，医师再校对、打印、签名。通过这种管理、安排，医师省去大量写病历的时间，这些简单工作可让电脑打字员去做，医生可有时间负责更多病人，更好的为病人服务。

十一、药品管理

医院没有大型药房，病人在医生开具处方后，去外面药店取药。但有的专科用药还是由科室或经治医生分发。但不管院内的还是院外的药店,都与医生工作站进行联网。只要医生开列的药品，药店随时可以提供。一是药店的品种较全，二是药店之间调剂非常方便、快捷。所以,病人在用药方面可以享受非常优质的服务。

十二、消化内科内窥镜室简介

消化内窥镜室配备了最先进的奥林巴斯EVIS EXERA Ⅱ内镜系统。胃镜GIF-1T140、 GIF-H180以及EVIS EXERA Ⅱ CV-180 NBI主机（窄谱内镜）；超声内镜pentax 2.4 EG-3670URK、pentax 3.8 EG-3870UTK；肠镜 CF-Q160I；十二指肠镜 TJF-160VR、CV-160 U-40。高频电EREB VIO-200D、ICC-200。有三间独立的内窥镜检查室和ERCP室、一间内镜消毒清洗室、一间复苏室、一间主任办公室和秘书接待室。内镜室虽小，但各样设备俱全（包括心脏除颤仪）。除医生外共配备了1名秘书和5名资深护士。

内镜室我所了解的先进的设备主要有胃、肠镜EVIS EXERAⅡCV-180 NBI，NBI借助波长分别为500 nm、445 nm和415 nm的窄谱光源,获得240 μm、200 μm和170 μm粘膜深度的图像,并由于血红蛋白在415 nm处的最大吸收值使粘膜血管网呈现为清晰的棕色。NBI检查仅需在2种光源间转换,用时不过1秒钟,且无需喷洒色素,鉴别息肉性质的有效性与色素内镜相同,且高于普通胃、肠镜检查。超声内镜PENTAX EPK-100P及HITACHI EUB-6500，这样消化科医生既能操作腹部超声检查还能作超声内镜检查和治疗。各种内镜治疗操作的器械配件一应俱全。

Raphaelsklinik Münster消化内科是德国北-威州的消化内镜诊断和治疗中心，也是北-威州80多家医院内镜临床调查研究中心。所以其内镜室的病人除本院外，还有来自于北-威州各地的疑难病人。外院病人因涉及医疗费用问题，一般内镜操作后均回当地医院再治疗。

这类病人主要是高难度ERCP或未成功者、内镜下粘膜切除（EMR、ESD）和超声内镜。

十三、内窥镜室内镜操作流程

在Raphaelsklinik Münster消化内科所有的内窥镜检查和治疗都是在无痛麻醉下进行，以减少病人痛苦。具体的用药：Dolantin 50 mg、Midazolam（咪达唑仑）5－10 mg、Buscopan（丁溴东莨菪碱）20 mg，可加剂量、Propofol（异丙酚）10 mg，最多可用至200mg、anexate（氟马西尼、安易醒）0.1mg。每个病人都有专人先送至内窥镜室，由内镜护士做好术前准备，然后经管医生到场，而检查医生都会先脱下白大褂着便装，与病人握手致意后先作良好的沟通谈话（以聊天谈话的形式说明检查的目的、过程和可能的并发症），安抚病人情绪。再由医生留置静脉穿刺针进行无痛麻醉，如病人需要输液，由护士直接接上输液。麻醉过程中严格无菌操作，每次注射用药都是一次性并预先在针筒上贴好标签（作为记量）。无痛内镜操作都配备完善的抢救设备（包括抢救药物和心脏除颤仪，每个操作室都配置二套心电监护仪）。麻醉过程护士要作药物剂量和心电监护记录。德国医院的内镜都是根据治疗操作需要配置的，讲究实用性而不太去考虑镜身的粗细。虽然每个操作室都有墙内吸引器，但还是每台内镜都再配有强力吸引器及高压冲水泵。

消化科医生都能熟练的掌握超声检查技能，并都能独立在超声引导下进行各种脏器穿刺检查。因此，Raphaelsklinik Münster消化内科医生的超声内镜技术非常优秀，发现早期肿瘤，能够在超声内镜引导下作高难度的胰腺肿瘤穿刺活检或胰腺囊肿、脓肿内引流等等。

注重消毒规范，包括一次性针筒使用，器械和配件、内镜的严格消毒，胃肠吸引物专门处理等等。严禁检查和治疗辅助器械配件的重复使用。德国病房的伤口感染率十分低下，与清洁卫生息息相关，病人出院床要进行消毒，拖把先放入洗衣机清洗，然后再进行消毒，整个病房一尘不染。夏天，我们常看见病人赤脚在地下行走。

在Raphaelsklinik的ERCP术我很少见到术后并发胰腺炎发生，更未听到有因为ERCP术后死亡病例。我的看法：除前面所说的严格消毒措施外，护士操作时的配合也极为重要，如使用50ml的针筒注射照影剂（每次注射完需丢弃），适当的推力度。而医生的操作，除掌握病人的适应症外，在ERCP术中尽量少用导丝，这里的医生ERCP操作一般先用导管插管，并可变换多种形状的导管；不成功再改用切开刀或前切开刀，如特制胆管朝向的切开刀；在插管过程中充分利用X-ray下造影剂显影胆管和胰管或X-ray下观察镜身方向是否与胆胰管轴相位；如还不成功就借助导丝的引导。但成功插管后仍尽量少用导丝进行操作。目的是减少感染机率及可能对胆胰管的损伤，降低胰腺炎的发生。ERCP器械配件一应俱全，象乳头插管的导管、切开刀，内镜室各种型号都有配备（简单的说，只要能够使ERCP操作简单化的配件都备齐）。当然与内镜医生操作ERCP的技术更有关系。

还有一点题外话，就是不太搞的懂，为什么在德国与国内同样的内镜器械配件都要比国内价格高1－2倍，而且好像质量也比国内好。在我的印象中在德国的人工费是超贵，在中国真相反。

                                                                                  写于2007－7－26 杭州